Yöntem
Kornea içi halka nedir, ne yapar?
Kornea içi halka segmentleri, saydam sert plastikten (PMMA) üretilmiş küçük yay biçimli parçalardır. Korneanın kalınlığının yaklaşık yüzde yetmiş ile seksenine denk gelen derinlikte açılan bir tünelin içine yerleştirilirler 1.
Etki mekanizması basittir: halka, korneanın içinde yer kapladığı için merkezdeki korneayı düzleştirir. Düzleşmenin miktarı, halkanın kalınlığı ve merkeze yakınlığıyla doğru orantılıdır. Bu nedenle hastanın topografisine göre kaç adet, ne uzunlukta ve ne kalınlıkta halka yerleştirileceği önceden hesaplanır.
Korneadan doku alınmaz. Halka, gerektiğinde çıkarılabilir ve kornea büyük ölçüde eski şekline döner. Bu geri dönüşümlülük, yöntemin en önemli üstünlüğüdür.
Kısa cevap
- Halkanın amacı gözlükten kurtarmak değil, korneadaki düzensizliği azaltarak gözlük ya da lensle görülebilen düzeyi yükseltmektir.
- Keratokonusun ilerlemesini durdurmaz. İlerlemeyi durduran tek yöntem çapraz bağlamadır.
- Görmesi zaten iyi olan gözlerde kazandırdığından çok kaybettirme ihtimali vardır; asıl yararı görmesi düşük gözlerde görülür.
- Korneadan doku alınmadığı için gerektiğinde çıkarılabilir.
Amaç
Halka ne için değildir?
Muayenede en sık duyduğum soru şu: “Halka takılırsa gözlükten kurtulur muyum?” Cevabı hayır. Bunun nedeni, halkanın nasıl bir yöntem olarak ortaya çıktığında saklı.
Kornea içi halka ilk olarak sağlıklı gözlerde miyopiyi düzeltmek — yani tam da gözlükten kurtarmak — için geliştirildi. Bir süre bu amaçla kullanıldı, hatta düşük miyopi için onay bile aldı. Ancak sonucun ne olacağını önceden kestirmek, LASIK, yüzey lazeri (PRK veya transepitelyal PRK / No Touch) ve SMILE'daki kadar mümkün değildi. Bu üç yöntem yaygınlaştıkça halka, gözlükten kurtarma alanında tutunamadı 1.
Halka bugün, lazer yöntemlerinin uygulanamadığı gözlerde kullanılıyor: keratokonus ve korneanın düzensizleştiği diğer durumlar. Kullanım yeri değişince amaç da değişti.
Hedef gözlüksüz görme değil
Keratokonusta görmeyi bozan şey korneadaki düzensiz astigmatizmadır ve bu, gözlükle telafi edilemez. Halkanın amacı bu düzensizliği azaltmak, böylece gözlük ya da kontakt lensle ulaşılabilen görme düzeyini yükseltmektir.
Yani başarılı bir halka ameliyatından sonra da çoğu hastada gözlük ya da lens gerekir. Değişen şey, o gözlükle artık daha iyi görülüyor olmasıdır.
Seçim
Kime yarar sağlar, kime sağlamaz?
Bu sayfanın en önemli bölümü burasıdır. Kornea içi halkada asıl mesele işlemin nasıl yapıldığı değil, kime yapıldığıdır.
Görmesi iyi olan gözde risk, görmesi düşük gözde kazanç
Altı yüzden fazla keratokonuslu hastayı topografi değerlerine göre değil, görme düzeylerine göre gruplayan geniş bir çalışma bu soruyu doğrudan yanıtlıyor 2:
- Görmesi en iyi gruptaki hastaların yaklaşık üçte birinde gözlükle düzeltilmiş görme keskinliğinde kayıp görüldü.
- Görmesi en düşük gruptaki hastaların büyük çoğunluğunda ise düzeltilmiş görmede artış sağlandı.
Bunun pratikteki karşılığı nettir: gözlükle hâlâ iyi gören bir keratokonuslu gözde halka önermiyorum. Kaybedilecek görme vardır ve halkanın onu bozma ihtimali, düzeltme ihtimalinden yüksektir. Halkanın asıl yeri, gözlükle ve lensle yeterli görmenin sağlanamadığı gözlerdir.
Korneanın çok dik olduğu ileri olgular
Korneanın ortalama ve en dik değerleri belirli bir düzeyin üzerine çıktığında sonuçların daha kötü olduğu gösterilmiştir 3. Bu gözlerde halkadan beklenen kazanç azalır ve seçenekler yeniden değerlendirilir.
Kornea yeterince kalın mı?
Halkanın üzerinde yeterli doku kalmalı
Halkanın yerleştirileceği bölgede korneanın en az 400 mikron kalınlıkta olmasını şart koşuyorum; böylece implantın üzerinde yaklaşık 300 mikronluk bir doku kalır 1.
Gerekçesi şudur: üzerindeki doku inceldiğinde kornea zamanla erir ve halka dışarı çıkabilir. Bu, geç dönemde ortaya çıkan ve yeniden ameliyat gerektiren bir sorundur.
Halkanın düzeltemeyeceği durumlar
- Korneada saydamlığı bozan bir iz varsa. Halka korneanın şeklini değiştirir, saydamlığını geri getirmez.
- Hastalık hâlâ ilerliyorsa. Önce ilerlemenin durdurulması gerekir → çapraz bağlama.
- Sert kontakt lens denenmemişse. Bu maddeyi ayrıca vurgulamak istiyorum: keratokonusta hiçbir cerrahi yöntem, sert kontakt lensin sağladığı kadar iyi görme sağlayamaz. Lens, korneanın önünde düzgün bir optik yüzey oluşturarak düzensizliği doğrudan ortadan kaldırır; halka ise onu yalnızca azaltır.
Sert lensi denemeden geçmeyin
Sert kontakt lensin bilinen bir zorluğu var: kullanımı rahatsızlık verir ve hastaların bir bölümü istese de alışamaz. Bu nedenle çoğu hasta — bazen hekimi de — daha baştan “ben kullanamam” diyerek bu seçeneği atlıyor.
Peşin hükümle atlamamak gerekir. Sert lens denendiğinde iki şey birden kazanılır: cerrahi yöntemlerin küçük de olsa taşıdığı risklerden tamamen uzak kalınır ve o yöntemlerin sağlayabileceğinden daha iyi bir görme elde edilir. Alışılamazsa halka her zaman gündeme gelebilir; ama denenmeden geçilirse, daha iyi bir seçenek hiç sınanmamış olur.
Lens seçenekleri → keratokonusta görme seçenekleri
Uygulama
Nasıl uygulanır?
İşlem damla anestezisiyle, kısa sürede ve genellikle ayaktan yapılır. Ana adımlar şöyledir:
- Planlama. Kornea topografisine ve numaraya göre kaç adet, ne uzunlukta ve ne kalınlıkta halka yerleştirileceği hesaplanır. Düzensizliğin tek tarafta yoğunlaştığı gözlerde tek ya da asimetrik segmentler, dikliğin merkeze yakın ve daha simetrik olduğu gözlerde iki eşit segment tercih edilir 1.
- Merkezin işaretlenmesi. Bu adım göründüğünden önemlidir. Tünel, göz bebeğinin merkezine göre açılmalıdır; ancak lazer sırasında korneaya uygulanan bası, merkezin yerini kaydırabilir. Bu nedenle göz bebeği merkezi işlem öncesinde işaretlenir 1.
- Tünelin açılması. Femtosaniye lazerle, korneanın kalınlığının yüzde yetmiş ile seksenine denk gelen derinlikte dairesel bir tünel oluşturulur.
- Yerleştirme. Halka parçaları tünelin içine sokularak ilerletilir. Giriş kesisine dikiş atılmaz.
Tünelin femtosaniye lazerle açılıyor olması işlemi standartlaştırdı, ama otomatik hâle getirmedi. Hedeflenen derinlikle gerçekte ulaşılan derinliğin farklı olabildiğini gösteren çalışmalar var 4,5; halkanın tünele tam oturmaması ise deneyimle doğrudan ilgili bir sorundur.
Sınır
Öngörülebilirlik: yöntemin en zayıf yanı
Kornea içi halkayla ilgili en dürüst cümle şudur: sonucun ne olacağını önceden kesin olarak söylemek güçtür.
Bunu yayımlanmış çalışmalar arasındaki fark açıkça gösteriyor. Aynı işlemi bildiren çalışmalarda elde edilen numara düzelmesi birkaç kat farklılık gösterebiliyor; düzeltilmiş görmede iki sıra ve üzerinde artış sağlanan hasta oranı ise bir çalışmada hastaların büyük çoğunluğu, bir başkasında üçte biri olarak bildirilmiş durumda 1.
Bu bir çelişki değil, açıklaması olan bir dağılım. Keratokonuslu hastalar birbirine benzemez: korneanın dikliği, düzensizliğin biçimi ve hastalığın evresi çok farklı olabilir. Hastalık ne kadar ilerlemişse korneadaki düzleşme ve numara azalması o kadar belirgin olur. Dolayısıyla bir çalışmanın sonucu, o çalışmaya alınan hastaların ameliyat öncesi özelliklerine bağlıdır.
Hastaya söylediğim şey şudur: Halkadan sonra görmenin artması beklenen sonuçtur; ancak bu artışın sizi tatmin edecek düzeyde olup olmayacağını önceden söylemek zordur. Buna karşılık halka, komplikasyon oranı son derece düşük bir cerrahidir. Bu nedenle uygun hastalarda terazi, denemekten yana ağır basar.
Ölçümleriniz elinizde mi?
Halkanın size yarar sağlayıp sağlamayacağı; kornea topografiniz, kalınlığınız ve en önemlisi gözlüklü görme düzeyiniz değerlendirilmeden söylenemez. Eski ölçümleriniz varsa getirin.
Riskler
Riskler ve izlem
İşlem sırasında. Tünelin tam oluşmaması, vakumun kaybedilmesi, tünelin istenen yere oturmaması, halkanın kırılması ya da tünele yerleştirilememesi görülebilir 1,6. Bunların çoğu aynı seansta ya da sonradan düzeltilebilir.
Derinlik sapması. Hedeflenen derinlik ile gerçekte ulaşılan derinlik farklı olabilir; bu farkı belgeleyen çalışmalar vardır 4,5. Halka planlanandan yüzeyel kaldığında üzerindeki doku incelir ve geç dönem sorunları artar.
Geç dönemde. Halkanın yer değiştirmesi, üzerindeki korneanın incelip erimesi, halkanın dışarı çıkması ve enfeksiyon görülebilir 1. Bunlar seyrektir ama yıllar sonra da ortaya çıkabilir.
Bu nedenle halka takılan bir göz süresiz olarak izlenir. İşlem “yapıldı ve bitti” türünden değildir; kontroller yıllar boyunca sürer. İzlemi sürdüremeyecek bir hastada halkayı baştan tercih etmiyorum.
Karşılaştırma
Halka mı, çapraz bağlama mı?
Bu soru sık soruluyor ama aslında bir seçim sorusu değil: ikisi farklı işler yapar.
- Çapraz bağlama hastalığın ilerlemesini durdurur. Görmeyi artırmaz.
- Kornea içi halka korneadaki düzensizliği azaltarak görmeyi artırmayı hedefler. İlerlemeye etki etmez.
Sıra bellidir: hastalık ilerliyorsa önce çapraz bağlama yapılır. Kornea kararlı hâle geldikten sonra, görme hâlâ yetersizse halka gündeme gelir. Bazı gözlerde ikisi aynı seansta da uygulanabilir; bu karar korneanın kalınlığına ve hastalığın durumuna göre verilir.
Çapraz bağlamanın ayrıntısı → Kornea çapraz bağlama sayfası · Keratokonusta bütün seçenekler → Keratokonus sayfası
Araştırma
Korneaya yerleştirilen diğer implantlar: inlayler
Kornea içi halkalar dışında, korneanın içine yerleştirilen başka implantlar da denendi. Bunlar inlay olarak adlandırılır ve amaçları farklıdır: keratokonus değil, presbiyopi ve hipermetropi tedavisi hedeflenmiştir 1.
Bu alandaki ilk çalışmaların içinde yer aldım. Presbiyopi için tasarlanmış bir kornea içi implantın erken sonuçlarını bildiren çalışmanın yazarları arasındayım 7; bu çalışma yayın listemde en çok atıf alan çalışmadır.
Buna karşılık inlayleri kendi pratiğimde kullanmıyorum. Bu implantların üçü de yaygın kullanım alanı bulamadı; etkinlik ve güvenlik beklenen düzeyde olmadığı için bir kısmının üretimi durduruldu 1. Burada anlatmamın nedeni, konunun geçmişini olduğu gibi aktarmak ve bugün neden kullanılmadığını açıklamaktır.
Sorular
Sık sorulan sorular
Kornea içi halka gözlükten kurtarır mı?
Hayır, amacı bu değildir. Halka korneadaki düzensizliği azaltarak gözlük ya da kontakt lensle görülebilen düzeyi yükseltmeyi hedefler. Ameliyattan sonra da çoğu hastada gözlük ya da lens gerekir; değişen şey, o gözlükle artık daha iyi görülüyor olmasıdır.
Halka keratokonusun ilerlemesini durdurur mu?
Hayır. Halka korneanın şeklini değiştirir, hastalığın ilerlemesine etki etmez. İlerlemeyi durduran tek yöntem kornea çapraz bağlamadır. İlerleyen bir keratokonusta önce çapraz bağlama yapılır.
Halka çıkarılabilir mi?
Evet. Korneadan doku alınmadığı için halka gerektiğinde çıkarılabilir ve kornea büyük ölçüde eski şekline döner. Bu geri dönüşümlülük, yöntemin en önemli üstünlüğüdür ve karar verirken rahatlatıcı bir etkendir.
Görmem iyi, yine de halka takılmalı mı?
Hayır, bu grupta halka önermiyorum. Altı yüzden fazla hastayı görme düzeyine göre gruplayan çalışmada, görmesi en iyi gruptaki hastaların yaklaşık üçte birinde düzeltilmiş görme keskinliğinde kayıp görüldü; görmesi en düşük grupta ise büyük çoğunlukta artış sağlandı 2. Kaybedilecek görmesi olan bir gözde risk kazançtan büyüktür.
Sonuçlar neden kişiden kişiye bu kadar değişiyor?
Keratokonuslu hastalar homojen bir grup değildir; korneanın dikliği, düzensizliğin biçimi ve hastalığın evresi çok farklı olabilir. Bu nedenle yayımlanmış çalışmalarda bildirilen düzelme miktarları birbirinden çok farklıdır 1. Yöntemin en zayıf yanı, sonucun önceden kestirilmesinin güç olmasıdır.
Halka takıldıktan sonra lazer olabilir miyim?
Keratokonuslu bir göze gözlükten kurtulmak amacıyla lazer uygulanmaz; bu, hastalığı hızlandırır. Halkadan sonra kalan numara için değerlendirilebilecek seçenekler kontakt lens ve kornea kararlı hâle geldiyse göz içi mercek olabilir. Karar, korneanın kararlılığı ve ölçümlere göre verilir.
Kaynakça
Bu sayfadaki bilgiler, yazarı olduğum kitap bölümüne ve uluslararası yayınlara dayanıyor.
- [1]Ağca A, Köse B. Korneal refraktif cerrahide inlay ve halka segmenti uygulamaları. İçinde: Taşındı E (Ed). Refraktif Cerrahide Güncel Konular. 1. baskı. Ankara: Türkiye Klinikleri; 2021. s.41-46.
- [2]Vega-Estrada A, Alió JL, Brenner LF, ve ark. Outcome analysis of intracorneal ring segments for the treatment of keratoconus based on visual, refractive, and aberrometric impairment. Am J Ophthalmol. 2013;155:575-584.
- [3]Sadoughi MM, Einollahi B, Veisi AR, ve ark. Femtosecond laser implantation of a 340-degree intrastromal corneal ring segment in keratoconus: short-term outcomes. J Cataract Refract Surg. 2017;43:1251-1256.
- [4]Abd Elaziz MS, El Saebay Sarhan AR, Ibrahim AM, Elshafy Haggag HA. Anterior segment changes after femtosecond laser-assisted implantation of a 355-degree intrastromal corneal ring segment in advanced keratoconus. Cornea. 2018;37:1438-1443.
- [5]Shahhoseini S, Hashemi H, Asgari S. Intracorneal ring segment depth in keratoconus patients: a long-term follow-up study. Int Ophthalmol. 2018;38:1379-1383.
- [6]Mounir A, Radwan G, Farouk MM, Mostafa EM. Femtosecond-assisted intracorneal ring segment complications in keratoconus: from novelty to expertise. Clin Ophthalmol. 2018;12:957-964.
- [7]Yılmaz ÖF, Bayraktar Ş, Ağca A, Yılmaz B, McDonald MB, van de Pol C. Intracorneal inlay for the surgical correction of presbyopia. J Cataract Refract Surg. 2008;34(11):1921-1927. doi:10.1016/j.jcrs.2008.07.015
Randevu
Randevu ve değerlendirme
Halkanın size uygun olup olmadığını belirleyen en önemli ölçüt, gözlükle ulaşabildiğiniz görme düzeyidir. Kornea topografiniz ve kalınlık ölçümünüz varsa getirin; yoksa muayenede birlikte çıkarırız.
Medicana Hastanesi Göz Hastalıkları Kliniği · 1. Kısım Mah. Rauf Orbay Cd. No:2/1, 34158 Bakırköy / İstanbul