Keratokonusta kornea zamanla incelir ve şekli bozulur. Bunun neden olduğunu bugün hâlâ bilmiyoruz; bildiğimiz şey, bu korneaların şekil değişikliğine — deformasyona — normalden daha az direnç gösterdiğidir. Görme bulanıklaşır, astigmatizma artar ve bir noktadan sonra gözlükle düzeltilemez hâle gelir. Çapraz bağlama, bu direnç azlığını doğrudan hedefleyen tek tedavidir.

İşlemin mantığı şudur: korneaya riboflavin (B2 vitamini) planlanan süre boyunca damlatılır, ardından yine planlanan süre boyunca ultraviyole-A ışığı uygulanır. Bu ikisi bir araya geldiğinde kornea kollajen lifleri arasında yeni bağlar oluşur ve dokunun deformasyona direnci artar ¹. Direnci artan korneada şekil bozulmasının ilerleyişi durur.

Bu ayrımı özellikle vurgulamak isterim: hastalığın nedenini ortadan kaldıran bir tedavi değildir. Yaptığı, korneanın bozulmaya karşı dayanıklılığını artırmak ve bu yolla bozulmanın ilerlemesini durdurmaktır.

Türkçede “çapraz bağlama”, hasta arasında ise çoğunlukla crosslinking, cross-linking ya da kısaca CXL denir; hepsi aynı işlemi anlatır.

Kısa cevap

Amaç korneanın deformasyona direncini artırmak ve şekil bozulmasının ilerlemesini durdurmaktır.
Görmeyi geri getirmez. İşlem başarılı olduğunda bile çoğu gözde görme değişmez; bu beklenen sonuçtur.
İnce kornea tek başına engel değildir; doz o korneaya göre ayarlanır.
On sekiz yaşın altında tanı konduğunda tedavi önerilir; bu konuda uluslararası bir tartışma yoktur.

Beklenti

Çapraz bağlama ne yapar, ne yapmaz?

Bu ayrım, sayfadaki en önemli bilgidir. Hastalarımın büyük bölümü bana “crosslinking olursam görmem düzelir mi” diye soruyor; cevap hayır.

Yaptığı

Korneanın deformasyona direncini artırır ve şekil bozulmasının ilerlemesini durdurur ^1,6.
Kornea naklinin gerekli hâle gelme ihtimalini azaltır ¹².
Mevcut görme düzeyinin korunmasına yardımcı olur.

Yapmadığı

Kaybedilmiş görmeyi geri getirmez.
Gözlük ya da sert kontakt lens ihtiyacını ortadan kaldırmaz.
Korneadaki mevcut düzensizliği düzeltmez.

Bu listeden çıkması gereken tek sonuç şudur: çapraz bağlamadan sonra görmenin aynı kalması beklenen sonuçtur, başarısızlık değil. İşlem hedefine tam olarak ulaştığında bile çoğu gözde görme değişmez — çünkü hedef görmeyi artırmak değil, bozulmayı durdurmaktır. Çok az sayıda gözde kornea şekli kısmen düzelir ve buna küçük bir görme artışı eşlik edebilir; bu sevindirici bir yan sonuçtur, işlemin amacı değildir ve hiçbir hastaya söz verilmez.

Amaç: Korneanın deformasyona direncini artırmak; şekil bozulmasının ilerlemesini durdurmak
Anestezi: Damla anestezi; hastanede kalış gerekmez
Uygulama: Riboflavin damlası + ultraviyole-A ışığı; doz korneaya göre ayarlanır
Rahatsızlık: Epitel yenilenene kadar yaklaşık dört gün
Görmenin oturması: Haftalar, aylar
Tekrar: İstisnai durumlar dışında tek uygulama yeterlidir

Uygunluk

Kime yapılır, kime yapılmaz?

Bu sorunun cevabı, sanıldığı kadar basit değildir. Yaygın yaklaşım şudur: “önce ilerleyip ilerlemediğine bakalım, ilerlerse yaparız.” Bu her hasta için doğru değildir — çünkü beklemenin kendisi de bir risktir.

Karar aslında iki riskin tartılmasıdır:

Beklemenin riski. Hastalık ilerlerse kornea kalıcı olarak bozulur. Görme kaybı ortaya çıktıktan sonra çapraz bağlama yapmak ilerlemeyi durdurabilir, ama kaybedilen görmeyi geri getirmez.
İşlemin riski. Çapraz bağlamanın kendisi küçük de olsa bir görme kaybı riski taşır. Bu risk, görmesi hâlihazırda çok iyi olan gözlerde hem daha belirgindir hem de ortaya çıktığında hasta tarafından çok daha fazla hissedilir.

Bu iki riski karşılaştırdığımızda, hastaların önemli bir bölümünde ilerlemeyi belgelemek için beklemeden tedavi etmek daha akılcı olur.

On sekiz yaşın altında karar tartışmalı değildir

Keratokonus tanısı konduğu anda çapraz bağlama önerilir. Bu, tek bir hekimin görüşü ya da yorum farkı değildir; keratokonus ve kornea ektazileri üzerine hazırlanan uluslararası uzlaşı belgesinin açık önerisidir: çocuklarda tanı doğrulanır doğrulanmaz tedavi yapılmalıdır ⁶.

Amerikan Oftalmoloji Akademisi'nin kornea ektazileri kılavuzu da aynı gerçeği kabul eder; bu yaş grubunda hastalığın hızlı ilerlediğini belirtir ve tedavi edilmeyen çocuklarda kontrollerin üç ayda bire kadar sıklaştırılmasını ister ¹².

Yani on sekiz yaşın altında ortada “yapılsın mı” tartışması yoktur. Varsa şu soru vardır: yapılmayacaksa ne kadar yakından izlenecek?

Bununla birlikte öneri ile karar aynı şey değildir. Tedaviyi kabul etmek ve onun risklerini üstlenmek ailenin kararıdır. Bu nedenle iki yolun risklerini ayrıntısıyla konuşur, kararı birlikte veririz.

On sekiz yaşından sonra karar neye göre değişir?

Erişkinde hastalık genellikle daha yavaş ilerler ve karar tek bir kurala bağlanamaz. Aşağıdakiler kesin sınırlar değil, hangi seçeneğin ağır bastığını gösteren eğilimlerdir.

Genç erişkinlerde tedavi ağır basar. Yirmili yaşlarda hastalık hâlâ hareketlidir; beklemek çoğu zaman gereksiz risktir.
Yaş ilerledikçe izlem öne geçer. Kırklı yaşlardaki bir hastada hastalık çoğunlukla yavaşlamıştır.
Görme çok iyiyse izlem yine öne geçer — kaybedilecek şey daha fazladır ve işlemin küçük riski görece ağırlaşır.
İzlem seçildiyse gevşek olamaz. Kontroller sık ve düzenli olmak zorundadır; aksi hâlde beklemenin bir anlamı kalmaz ¹².

Bu karar tek başına hekimin kararı değildir. Hekimin görevi, her iki yolun bugünkü literatürde ortaya konmuş risklerini olduğu gibi anlatmaktır. Bir tarafın riskleri açıkça ağır basıyorsa o yönde öneride bulunur — ama bu bir öngörü değil, akla dayalı bir öneridir. Hangi riskin gerçekleşeceği önceden bilinemez: yüksek ihtimalli sayılan şey bazen olmaz, düşük ihtimalli sayılan şey bazen olur. Bu yüzden son kararı hasta, çocuklarda aile verir. Aynı ölçümlere sahip iki hasta, öncelikleri farklı olduğu için farklı karar verebilir ve ikisi de doğru olabilir.

Çapraz bağlamanın uygun olmadığı durumlar

Kornea, kişiye özel ayarlanmış bir protokolle bile güvenle tedavi edilemeyecek kadar inceyse
Korneada belirgin bir bulanıklık (skar) gelişmişse — o noktada tedavi başka bir yöne kayar ¹²
Geçmişte uçuk (herpes) keratiti geçirilmişse — işlem hastalığı yeniden aktifleştirebilir ¹²
Ağır bir göz yüzeyi hastalığı ya da aktif enfeksiyon varsa ¹²
Korneayı inceltebilen bir bağışıklık sistemi hastalığı varsa ¹²

İnce kornea, tek başına bir ret gerekçesi değildir. Bu, hastalarıma en sık açıklamak zorunda kaldığım yanlış anlaşılmadır: çapraz bağlama “ya olur ya olmaz” diye çalışan bir işlem değildir, dozu ayarlanabilen bir tedavidir. İnce korneada yapılan şey tedaviden vazgeçmek değil, tedaviyi o korneaya göre ayarlamaktır — nasıl yapıldığını aşağıdaki bölümde anlattım.

Bu sayfada anlatılan çerçevenin genel hâli için Ben uygun muyum? sayfasına bakabilirsiniz.

Elinizde eski topografi var mı?

Farklı tarihlerde çekilmiş kornea topografileri, ilerleme olup olmadığını gösteren en değerli bilgidir. Randevuya gelirken eski ölçümlerinizi de getirin.

Randevu talebi 0542 184 36 42

Yöntem

Klasik ve hızlandırılmış protokoller

Çapraz bağlamanın ilk tanımlanan biçiminde ultraviyole ışığı düşük şiddette ve uzun süre uygulanıyordu ¹. Sonraki yıllarda hızlandırılmış protokoller geliştirildi: toplam enerji aynı tutulur, ışığın şiddeti artırılıp süresi kısaltılır. Hastanın masada geçirdiği süre belirgin biçimde azalır.

Burada gözden kaçan bir varsayım var. Süreyi kısaltıp şiddeti artırmanın dayandığı fizik kuralı, fotokimyasal tepkimelerde belirleyici olanın verilen toplam enerji olduğunu, bu enerjinin ne kadar sürede verildiğinin önemli olmadığını söyler. Ancak bu kural her zaman değil, yalnızca belirli bir aralık içinde geçerlidir — ve çapraz bağlama için o aralığın nerede bittiği bilinmiyor. Bu değerlendirmeyi, konuyu ele aldığım derlemede ayrıntılı olarak tartıştım ⁸.

Sonraki yıllardaki kendi verimiz bu çekinceyi destekledi: farklı hızlandırılmış çapraz bağlama tiplerini karşılaştırdığımız çalışmada ilerlemeyi durdurma başarısı bakımından anlamlı bir fark çıkmadı ³, ancak çocuklardaki beş yıllık serimizde ışığın şiddeti artırılıp süresi kısaltıldığında korneanın topografik ölçümlerindeki değişimin azaldığını gördük ². İkisi birlikte okunduğunda ortaya çıkan sonuç şu: protokoller birbirinin aynısı değildir.

Aynı merkezde yapılan bağımsız bir çalışma da bu yönü işaret ediyor. Toplam enerjisi eşit olan iki hızlandırılmış protokol karşılaştırıldığında, ışığı daha düşük şiddette ve daha uzun sürede veren uygulama korneanın topografik ölçümlerinde ve koma değerinde daha belirgin bir düzelme sağladı; hangi protokolün kullanıldığı, kornea dikliğindeki değişimi öngören en önemli etken olarak öne çıktı ¹⁰.

Buradan çıkan pratik sonuç şudur: süreyi kısaltmanın bir bedeli olabilir. Verilen enerji aynı olsa bile, o enerjinin ne kadar sürede verildiği korneada farklı bir sonuç doğurur. Bu nedenle hızlandırılmış protokolü otomatik olarak “daha iyi” saymıyorum.

Bu nedenle protokol seçimini “hangisi daha modern” sorusuna göre değil, korneanın kalınlığına, hastanın yaşına ve hastalığın hızına göre yapıyorum.

Epitel çıkarılsın mı, çıkarılmasın mı?

Riboflavinin kornea içine yeterince girebilmesi için, standart uygulamada en dış tabaka olan epitel kaldırılır (epi-off). Epiteli yerinde bırakan (epi-on) yöntemler daha konforludur; ancak ilerlemeyi durdurmadaki etkinliği epi-off kadar tutarlı biçimde gösterilmiş değildir ⁶. Konfor uğruna etkinlikten ödün vermek, ilerleyen bir hastalıkta doğru bir denge değildir; bu nedenle standart tercihim epitelin kaldırıldığı uygulamadır.

İnce korneada tedavi bırakılmaz, ayarlanır

Çapraz bağlamada üç ayrı değişken vardır ve üçü de ayarlanabilir: riboflavinin ne kadar süre uygulandığı, ultraviyole ışığının hangi şiddette verildiği ve ne kadar süreyle verildiği. Bunların toplamı, korneada oluşan etkinin hem derinliğini hem büyüklüğünü belirler. Dolayısıyla asıl soru “yapılabilir mi” değil, “bu korneaya ne kadarı uygundur” sorusudur.

İnce kornea, bu ayarın en çok önem kazandığı durumdur. Ultraviyolenin etkisi kornea endoteline ulaşmamalıdır; kornea inceldikçe verilen doz da azaltılır.

Amerikan Oftalmoloji Akademisi'nin kornea ektazileri kılavuzu burada bir alt sınır tanımlar. Amerikan Oftalmoloji Akademisi, ultraviyole verildiği andaki stromal kalınlığın belirli bir eşiğin altında olmasını kontrendikasyon sayar ve bu eşiğin altındaki bazı korneaların, korneayı geçici olarak kalınlaştıran özel riboflavin çözeltileriyle tedavi edilebileceğini belirtir ¹². Son yıllarda buna bir seçenek daha eklendi: dozu kalınlığa göre hesaplayan protokoller.

Uygulama süresinin korneanın kalınlığına göre kişiye özel hesaplandığı bir protokolde, stromal kalınlığı 214 ile 398 mikron arasında değişen ilerleyici keratokonuslu gözlerin yüzde doksanında hastalık on iki ay boyunca durdu ve hiçbir gözde endotel yetmezliği görülmedi ¹¹. Bu yaklaşım, bir zamanlar “tedavi edilemeyecek kadar ince” sayılan korneaların önemli bir bölümünü tedavi edilebilir hâle getirdi.

Dozu istediğimiz kadar da düşüremeyiz

Ayarlamanın bir alt sınırı vardır. Süre kısaldıkça ve ışığın şiddeti arttıkça, tepkimenin ihtiyaç duyduğu oksijen tükenir: harcanan oksijen yerine yeterince hızlı konulamaz ve “aynı enerji her zaman aynı etkiyi verir” varsayımı bozulur ^8,2. Bu nedenle uygulamayı hızlandırırken belirli bir sürenin — yaklaşık on dakikanın — altına inmemeye özen gösteriyorum; bu eşiğin altında etkinin kayda değer biçimde azaldığı düşünülmektedir.

Ancak “daha az etki” ile “yetersiz tedavi” aynı şey değildir. Çocuklardaki serimizde daha yüksek şiddetli protokol korneanın şeklinde daha az değişiklik yarattığı hâlde, ilerlemeyi durdurma başarısı diğerinden farklı çıkmadı. Buradan çıkardığımız sonuç şuydu: ilerlemeyi durdurmak için daha az çapraz bağlama da yeterli olabilir; dozu artırmanın topografiye yansıyan etkisi, mutlaka daha düşük bir ilerleme oranına dönüşmüyor ².

İnce korneada dozu düşürürken dayandığım gerekçe tam olarak budur: azaltılan doz, korneayı korurken tedavinin asıl amacını — bozulmanın durdurulmasını — sağlayabiliyor.

Özetle iki uçtan da kaçınmak gerekir: kalın bir korneada gereksiz yere düşük doz vermek tedaviyi yetersiz bırakır, ince bir korneada standart dozda ısrar etmek ise endoteli riske atar. Doğru olan, protokolü her göz için ayrı belirlemektir.

Kanıt

Çocuklarda çapraz bağlama: beş yıllık sonuçlarımız

Keratokonus çocuklarda ve ergenlerde erişkinlere göre daha hızlı ilerler. Bu, tedavi kararını doğrudan etkiler: erişkinde “bir süre daha izleyelim” demek çoğu zaman güvenlidir, çocukta aynı bekleme geri dönüşü olmayan kayıp anlamına gelebilir.

Bu beklemenin bedelini gösteren bir veri var: on sekiz yaşın altında keratokonus tanısı konan hastaların büyük çoğunluğunda hastalık tanıdan sonraki bir yıl içinde ilerliyor ⁷.

Bu grubu uzun süre izledik. Çocuklarda uyguladığım hızlandırılmış çapraz bağlamanın beş yıllık sonuçlarını, iki farklı protokolü karşılaştırarak yayımladım ². Seri 86 hastanın 143 gözünü kapsıyor; hastaların yaklaşık üçte ikisi on beş yaşından, beşte biri on üç yaşından küçüktü. Ortalama izlem süresi dört yılı aştı.

Bu serinin literatürdeki yeri: Çalışmanın yayımlandığı tarihte, çocukluk çağı keratokonusunda hızlandırılmış çapraz bağlamanın uluslararası literatürdeki en uzun takipli ve en fazla hasta içeren serisiydi ². Bu yaş grubunda uzun dönem verisinin az olmasının nedeni basit: çocuklarda hastalık hızlı ilerlediği için tedavi genellikle hemen yapılır, ancak aynı hastaları beş yıl boyunca aksatmadan izlemek güçtür.

%82Beş yıla varan takipte kornea şekli kararlı kalan göz oranı — 143 gözün 117'si ²

%0,7Hem ilerleme hem iki sıra ve üzerinde görme kaybı görülen göz oranı — 143 gözde tek göz * ²

* Bu tek gözde ilerleme birinci yıl kontrolünde saptandı; sonrasında hem görme keskinliği hem kornea ölçümleri kararlı seyretti ve ek bir işlem gerekmedi ².

Bu kararlılık oranı uluslararası literatürle uyumludur. Standart çapraz bağlamanın on yıla uzanan izlem serilerinde bildirilen sonuçlarla aynı düzeydedir ². Çalışma, yayımlandığı tarihte çocuklarda hızlandırılmış çapraz bağlamanın en uzun izlenen ve en çok gözü kapsayan serisiydi.

Görmeyle ilgili tabloyu da eksiksiz vermek gerekir: düzeltilmiş görme keskinliğinde iki ya da daha fazla sıra kayıp, gözlerin yüzde altısından azında görüldü ve bunların büyük bölümü kornea dikliğindeki ilerlemeye değil, başka nedenlere bağlıydı ².

Karşılaştırdığımız iki protokolden ışığı daha yüksek şiddette ve daha kısa süreyle veren uygulama, ilerlemeyi durdurmakta diğerinden geri kalmadı; buna karşılık korneanın topografik ölçümlerinde daha az değişiklik yarattı ². Bu ayrım, protokolü hastaya göre seçmemin nedenlerinden biridir.

Peki ilerleme görülen o gözlerde ne oldu?

Bu, çalışmanın en çok sorulması gereken sorusu. Cevabın önemli kısmı şu: topografide ilerleme saptanmış olması, o gözde görmenin kötüleştiği anlamına gelmedi. Kornea dikliği artan gözlerin neredeyse tamamında görme keskinliği korundu ².

Geri kalan gözlerde karar tek tek verildi: her hastanın kornea ölçümleri ve görmesi ayrı ayrı değerlendirildi, aile ile konuşuldu ve buna göre ya izleme devam edildi, ya işlemin tekrarı ya da başka bir cerrahi gündeme alındı ². Yani “ilerleme saptandı” bulgusu otomatik olarak yeni bir ameliyat demek değildir.

Bu oranı neyle karşılaştırmak gerekir: Tedavi edilmediğinde, on sekiz yaş altında keratokonus tanısı konanların büyük çoğunluğu yalnızca bir yıl içinde ilerliyor ⁷. Bizim serimizde ise beş yıla varan izlemde ilerleme oranı gözlerin yaklaşık beşte biriyle sınırlı kaldı ². Uzun süreli izlemi olan uluslararası serilerde de tedaviye rağmen ilerleme oranı benzer düzeydedir ⁶ — yani bu, yöntemin yetersizliğini değil, keratokonusun uzun soluklu bir hastalık olduğunu gösterir.

Pratikte ne anlama geliyor: On sekiz yaşın altında keratokonus saptanan bir çocukta, ilerlemenin belgelenmesini beklemek için bir gerekçe aramıyorum. Uluslararası öneri tanı anında tedavi yönündedir ⁶. Aileyle konuştuğum şey “yapalım mı” değil, işlemin nasıl yapılacağı ve nelerin beklendiğidir.

Keratokonus hastalığının kendisi, seyri ve diğer tedavi seçenekleri için keratokonus sayfasına bakın →

Kombine tedavi

Aynı seansta görme düzeltmesi: PRK ile birlikte çapraz bağlama

Çapraz bağlama hastalığı durdurur, ama korneadaki mevcut düzensizliği düzeltmez. Bazı hastalarda bu düzensizlik gözlükle de sert lensle de yeterince telafi edilemez. Bu gözlerde, topografik kılavuzlu PRK ile çapraz bağlamayı aynı seansta uygulamak gündeme gelir: lazer korneadaki düzensizliğin bir bölümünü yumuşatır, çapraz bağlama ise işlemin ardından dokunun deformasyona direncini artırır.

Bu kombinasyonu uyguladığımız 46 keratokonuslu gözün iki yıllık sonuçlarını yayımladık ⁴. Uygulamada transepitelyal, topografik kılavuzlu PRK ile hızlandırılmış çapraz bağlama birlikte kullanıldı. İki yılın sonunda hem gözlüksüz hem gözlüklü görme keskinliği ameliyat öncesine göre anlamlı biçimde düzeldi, hiçbir gözde iki ya da daha fazla sıra görme kaybı olmadı ve hiçbir gözde keratokonus ilerlemesi görülmedi.

Kimlerde uygulandığı, sonucun kendisi kadar önemlidir. Bu seride yalnızca erken evre (Amsler-Krumeich evre 1-2) keratokonus vardı ve alınan doku miktarı bütün gözlerde 50 mikron ve altında tutuldu ⁴. Yani yöntemin başarısı, sınırlarına titizlikle uyulmasından ayrılamaz.

Sınırı net söylemek gerekir: Bu, keratokonusta rutin bir tedavi değildir. Lazer doku aldığı için, zaten incelmiş bir korneada uygulanabilmesi ancak seçilmiş gözlerde mümkündür ve hedef gözlüksüz görme değil, düzeltilebilir bir görme elde etmektir. Kimin bu gruba girdiğine ölçümler karar verir.

Yüzey lazerinin kendisi hakkında ayrıntılı bilgi: PRK ve No Touch lazer sayfası →

Riskler

Çapraz bağlamanın riskleri

Çapraz bağlama, göz içine girilmeyen ve doku alınmayan bir işlemdir; bu yönüyle refraktif ameliyatlardan daha az müdahaleci sayılır. Yine de risksiz değildir.

Beklenen, geçici bulgular. Çocuklardaki 143 gözlük serimizde işlemden birkaç gün sonra bütün gözlerde hafif ve yaygın bir kornea bulanıklığı ortaya çıktı ve zamanla geriledi. Aynı seride kornea erimesi, kalıcı skar, delinme ya da uçuk virüsünün yeniden aktifleşmesi görülmedi; klinik olarak anlamlı bir komplikasyon yaşanmadı ².

Seyrek ama ciddi olabilenler. Literatürde bildirilen komplikasyonlar arasında kornea enfeksiyonu ve ülseri, kalıcı bulanıklık, kornea endotelinde hasar, çevresel steril infiltrasyon ve uçuk keratitinin yeniden aktifleşmesi bulunur ⁹. Bunların büyük bölümü erken fark edilirse tedavi edilebilir; bu nedenle işlem sonrası ilk haftadaki kontroller atlanmamalıdır.

Kalınlık kuralının nedeni budur. Ultraviyole ışığının etkisi korneanın ön katmanlarıyla sınırlı kalmalıdır. Kornea gereğinden inceyse ışık daha derine ulaşır ve kornea endoteli, göz merceği ve retina risk altına girer ⁹. Bu, ince korneada tedaviyi bırakmanın değil, dozu o korneaya göre ayarlamanın gerekçesidir.

Göz merceğinde bulanıklaşma. Nadir olmakla birlikte, çapraz bağlama sonrası genç bir hastada katarakt gelişebileceğini gösteren olguları yayımlayan ekipler arasındayız; söz konusu hastada katarakt cerrahisiyle görme başarıyla düzeltildi ⁹. Bu, işlemden kaçınma gerekçesi değildir — ancak uygulamanın kurallarına neden bu kadar sıkı bağlı kalındığını açıklar.

Bu sayfayı okuyup tereddüde düşmenizi istemem. İlerleyen bir keratokonusta asıl risk, işlemin kendisi değil, işlemin yapılmamasıdır. Yukarıdakiler kararı vermek için değil, kararı bilerek vermek için buradadır.

Sorular

Sık sorulan sorular

İşlem günü ve sonrası — neler bekliyorum?

İşlem günü. Damla anestezi uygulanır, hastanede kalış gerekmez. Epitel kaldırıldıktan sonra riboflavin damlatılır ve ardından ultraviyole-A uygulaması yapılır. İşlem sonunda göze koruyucu kontakt lens takılır.

İlk günler. Epitel yenilenene kadar — yaklaşık dört gün — batma, sulanma, ışığa hassasiyet ve yabancı cisim hissi olur. Bu dönem geçicidir ancak rahatsız edicidir; ağrı kesici ve damla tedavisi verilir, koruyucu lens epitel kapandığında çıkarılır.

Görme. İlk haftalarda görme işlem öncesine göre daha bulanık olabilir. Bu beklenen bir seyirdir; oturması haftaları, bazen ayları bulur.

Takip. Asıl soru “işlem başarılı mı” değil, “ilerleme durdu mu”dur ve bunun cevabını yalnızca zaman içinde tekrarlanan topografi ölçümleri verir. Bu nedenle kontroller ilk aylarla sınırlı kalmaz; yıllara yayılır.

Sonrasında ne gelir. Kornea kararlı hâle geldikten sonra, görme kalitesini artırmak için sert kontakt lens uyumu, kornea içi halka ya da uygun gözlerde göz içi mercek seçenekleri ayrıca değerlendirilir. Bunlar çapraz bağlamanın yerine geçen değil, üzerine eklenen adımlardır.

Çapraz bağlamanın refraktif cerrahide denenmesi (araştırma)

Çapraz bağlamanın hastalıklı olmayan bir korneada, koruyucu amaçla kullanılıp kullanılamayacağı yıllardır tartışılan bir sorudur: LASIK korneayı bir miktar zayıflattığına göre, ameliyat sırasında çapraz bağlama eklenirse ektazi riski azalabilir mi?

Bu soruyu erken dönemde araştıran ekipler arasında yer aldım. LASIK ile eş zamanlı hızlandırılmış çapraz bağlamanın aynı hastanın iki gözü karşılaştırılarak on iki ay izlendiği pilot çalışmanın yazarlarındanım ⁵.

Bunun bir tedavi önerisi olmadığını açıkça belirtmek isterim. Söz konusu çalışma az sayıda gözde yapılmış öncü bir araştırmadır ve aradan geçen yıllarda LASIK'e çapraz bağlama eklemek dünyada rutin uygulamaya girmedi. Bu uygulamayı kendi pratiğimde yapmıyorum. Kornea biyomekaniği açısından sınırda olan bir gözde çözümüm, ameliyatı destekleyerek yapmak değil, o göze LASIK yapmamaktır — SMILE, yüzey lazeri (PRK veya transepitelyal PRK / No Touch) ya da korneaya hiç dokunulmayan mercek seçenekleri değerlendirilir.

Yazarları arasında yer aldığım diğer çalışmalar için Yayınlar sayfasına, yöntemler arasındaki seçim için lazer göz ameliyatı sayfasına bakabilirsiniz.

Çapraz bağlama görmemi düzeltir mi?

Hayır. Amaç korneanın deformasyona direncini artırmak ve şekil bozulmasının ilerlemesini durdurmaktır; kaybedilmiş görme geri gelmez. İşlem tam anlamıyla başarılı olduğunda bile görmede çoğu zaman kayda değer bir değişiklik olmaz — bu beklenen sonuçtur. Çok az sayıda gözde kornea şeklinde kısmi bir düzelme ve küçük bir görme artışı görülebilir, ancak bu işlemin amacı değildir ve söz verilemez.

Çapraz bağlama sonrası gözlük veya lens kullanmaya devam eder miyim?

Büyük olasılıkla evet. Çapraz bağlama gözlükten kurtaran bir ameliyat değil, hastalığı durduran bir tedavidir. Görme kalitesini artırmaya yönelik ek işlemler ancak kornea kararlı hâle geldikten sonra ayrıca değerlendirilir.

Çapraz bağlama ağrılı mıdır, iyileşme ne kadar sürer?

İşlem damla anestezi ile yapılır; sırasında ağrı hissedilmez. Epitel kaldırıldığı için sonraki yaklaşık dört gün belirgin bir batma ve sulanma olur; bu dönemde koruyucu kontakt lens takılır. Görmenin oturması haftaları, bazen ayları bulabilir.

Hızlandırılmış çapraz bağlama klasik yöntem kadar etkili mi?

Hızlandırılmış protokollerde toplam enerji aynı tutulur, ışığın şiddeti artırılıp süresi kısaltılır. İlerlemeyi durdurmak bakımından aralarında anlamlı bir fark bulmadık ³. Ancak “aynı enerji, farklı sürede” varsayımının sınırsız geçerli olmadığını daha önce yazmıştım ⁸; nitekim çocuklardaki beş yıllık serimizde iki protokol korneanın topografik ölçümlerinde farklı davrandı ². Aynı merkezden yayımlanan bir karşılaştırmada da ışığın daha düşük şiddette ve daha uzun sürede verildiği protokol topografik ölçümlerde daha iyi sonuç verdi ¹⁰. Hangi protokolün uygulanacağını korneanın kalınlığı, hastanın yaşı ve hastalığın hızı belirler.

Çocuğuma çapraz bağlama yapılmalı mı?

Çocuklarda ve ergenlerde keratokonus daha hızlı ilerler; on sekiz yaş altında tanı konanların büyük çoğunluğunda hastalık ilk yıl içinde ilerlemektedir ⁷. Bu nedenle uluslararası öneri, bu yaş grubunda tanı doğrulandığında tedavi edilmesi yönündedir ⁶; beklerken oluşacak görme kaybı geri gelmez. Öneriyi kabul etme kararı ise ailenindir. Çocuklarda uyguladığım hızlandırılmış çapraz bağlamanın beş yıllık sonuçlarını 143 gözde yayımladım; gözlerin yüzde seksen ikisinde kornea şekli bu süre boyunca kararlı kaldı ². Yine de karar, çocuğun görme düzeyi ve ölçümleri gözden geçirildikten sonra aileyle birlikte verilir.

Bir kez yapılınca ömür boyu yeterli mi?

İstisnai durumlar dışında tek uygulama yeterlidir. Ancak “yeterli oldu” demek için takip gerekir: kontrollerde ilerlemenin sürdüğü görülürse işlemin tekrarı gündeme gelebilir. Bu nedenle çapraz bağlama sonrası izlem, işlemin kendisi kadar önemlidir.

Çapraz bağlamanın riski var mı?

Var, ancak çoğu geçicidir. Çocuklardaki 143 gözlük serimizde işlem sonrası tüm gözlerde hafif ve geçici bir kornea bulanıklığı görüldü; kalıcı skar, kornea erimesi ya da delinme yaşanmadı ². Seyrek görülen ciddi komplikasyonlar arasında kornea enfeksiyonu, endotel hasarı ve göz merceğinde bulanıklaşma yer alır ⁹. Ayrıntı için Riskler bölümüne bakabilirsiniz.

Korneam ince, “çapraz bağlama yapılamaz” dendi. Doğru mu?

Çoğu zaman bu, kesin bir imkânsızlık değil, standart protokolün uygun olmadığı anlamına gelir. Çapraz bağlamada riboflavin süresi ile ultraviyolenin şiddeti ve süresi ayarlanabilir; ince korneada bu değerler düşürülerek etkinin derinliği sınırlanır. Uygulama süresinin kalınlığa göre kişiye özel hesaplandığı bir protokolde, stromal kalınlığı 214 mikrona kadar inen gözlerde hastalık on iki ay boyunca gözlerin yüzde doksanında durmuş ve endotel yetmezliği görülmemiştir ¹¹. Yine de bu, “her ince korneaya yapılır” demek değildir; kararı sizin ölçümleriniz verir. Ayrıntı için İnce korneada tedavi bırakılmaz, ayarlanır bölümüne bakın.

Kaynakça

Bu sayfadaki bilgiler, yazarları arasında yer aldığım hakemli yayınlara ve uluslararası klinik kaynaklara dayanıyor.

[1]Wollensak G, Spoerl E, Seiler T. Riboflavin/ultraviolet-A-induced collagen crosslinking for the treatment of keratoconus. Am J Ophthalmol. 2003;135(5):620-627.
[2]Ağca A, Tülü B, Yaşa D, Yıldız BK, Sucu ME, Genç S, Fazıl K, Yıldırım Y. Accelerated corneal cross-linking in children with keratoconus: 5-year results and a comparison of two protocols. J Cataract Refract Surg. 2020;46(4):517-523. doi:10.1097/j.jcrs.0000000000000101 (143 göz, 86 hasta)
[3]Yıldırım Y, Ölçücü O, Günaydın ZK, Ağca A, Özgürhan EB, Alagöz C, Mutaf C, Demirok A. Comparison of accelerated corneal collagen cross-linking types for treating keratoconus. Curr Eye Res. 2017;42(7):971-975. doi:10.1080/02713683.2017.1284241
[4]Ahmet S, Ağca A, Yaşa D, Koç AA, Toğaç M, Yıldırım Y, Yıldız BK, Demirok A. Simultaneous transepithelial topography-guided photorefractive keratectomy and accelerated cross-linking in keratoconus: 2-year follow-up. Biomed Res Int. 2018;2018:2945751. doi:10.1155/2018/2945751 (46 göz, 2 yıl izlem)
[5]Çelik HU, Alagöz N, Yıldırım Y, Ağca A, Marshall J, Demirok A, Yılmaz ÖF. Accelerated corneal crosslinking concurrent with laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg. 2012;38(8):1424-1431. doi:10.1016/j.jcrs.2012.03.034
[6]Gomes JAP, Tan D, Rapuano CJ, ve ark.; Group of Panelists for the Global Delphi Panel of Keratoconus and Ectatic Diseases. Global consensus on keratoconus and ectatic diseases. Cornea. 2015;34(4):359-369.
[7]Chatzis N, Hafezi F. Progression of keratoconus and efficacy of pediatric corneal collagen cross-linking in children and adolescents. J Refract Surg. 2012;28(11):753-758.
[8]Ağca A. Refraktif cerrahide korneal kollajen çapraz bağlama. İçinde: Demirok A (Ed). Refraktif Cerrahide Güncel Yaklaşımlar. Ankara: Türkiye Klinikleri; 2014. s.65-70.
[9]Özçelik F, Çelik U, Başarır B, Ağca A, Özkaya A, Demirok A. Kollajen çapraz bağlama tedavisi yapılan genç keratokonus hastasında kortikal katarakt gelişimi ve tedavisi. Glo-Kat. 2013;8:194-198.
[10]Kırgız A, Eliaçık M, Yıldırım Y. Different accelerated corneal collagen cross-linking treatment modalities in progressive keratoconus. Eye Vis (Lond). 2019;6:16. doi:10.1186/s40662-019-0141-6 (66 göz; iki hızlandırılmış protokolün karşılaştırması)
[11]Hafezi F, Kling S, Gilardoni F, Hafezi N, Hillen M, Abrishamchi R, Gomes JAP, Mazzotta C, Randleman JB, Torres-Netto EA. Individualized corneal cross-linking with riboflavin and UV-A in ultrathin corneas: the sub400 protocol. Am J Ophthalmol. 2021;224:133-142. doi:10.1016/j.ajo.2020.12.011
[12]Jhanji V, Ahmad S, Amescua G, ve ark.; American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Cornea/External Disease Panel. Corneal ectasia preferred practice pattern®. Ophthalmology. 2024;131(4):205-246.

Randevu

Randevu ve değerlendirme

Çapraz bağlama kararı tanıya değil, ilerlemeye dayanır. Elinizde farklı tarihlerde çekilmiş kornea topografisi varsa mutlaka getirin; kararı en çok onlar belirler.

Randevu Al → 0542 184 36 42 WhatsApp

Medicana Hastanesi Göz Hastalıkları Kliniği · 1. Kısım Mah. Rauf Orbay Cd. No:2/1, 34158 Bakırköy / İstanbul

HEKİM PORTRESİ

Prof. Dr. Alper Ağca

Göz Hastalıkları Uzmanı — kornea, keratokonus ve refraktif cerrahi (SMILE, fakik mercek)
Medicana Ataköy, İstanbul

Çapraz bağlamayı kendi pratiğinde uygulamakta ve bu alanda yayımlanmış çalışmaların yazarları arasında yer almaktadır: çocuklarda 143 gözü kapsayan beş yıllık sonuçların ilk yazarıdır; farklı hızlandırılmış protokollerin karşılaştırılması ve yüzey lazeriyle aynı seansta uygulama çalışmalarında yer almış, çapraz bağlamanın refraktif cerrahideki yerini ele alan derlemeyi tek yazarlı olarak kaleme almıştır. Ayrıca çapraz bağlamanın LASIK ile birlikte denendiği öncü araştırmada yer almıştır; bu uygulama kendi pratiğinde yer almamaktadır. Sayfadaki klinik yaklaşım hem bu yayınlara hem de yıllar içindeki cerrahi deneyimine dayanmaktadır.

Yayın profilleri: Google Scholar · Web of Science · PubMed

Son güncelleme: 4 Ağustos 2026 · Bu sayfa bilgilendirme amaçlıdır, tanı ve tedavi yerine geçmez.