PRK ve No Touch LazerYüzey ablasyonu: ne zaman doğru seçim, ne zaman değil?

PRK (fotorefraktif keratektomi), korneanın en dış tabakası olan epitelin alınıp altındaki dokuya excimer lazer uygulanması ve epitelin kendini yenilemesinin beklenmesi esasına dayanır. Kornea kapağı (LASIK'teki gibi) ya da lentikül (SMILE'daki gibi) oluşturulmaz. Miyopi, hipermetropi ve astigmatizmayı düzeltmek için kullanılır.

No Touch, bu ailenin bir üyesidir. Tıp dilinde transepitelyal PRK denir; “trans” epiteli aşmak, kateden anlamına gelir. Bu yöntemde epitel de aynı excimer lazerle, mekanik bir alet ya da alkol kullanmadan kaldırılır. Adındaki “dokunmadan” (no touch) ifadesi buradan gelir.

Burada karıştırılmaması gereken bir ayrım var. Transepitelyal PRK'nin iki farklı biçimi vardır: iki adımlı yöntemde önce epitel bir PTK aşamasıyla kaldırılır, sonra stromal düzeltme yapılır ve cerrah nerede durulacağına kendisi karar verir. Tek adımlı yöntemde ise epitel ve stroma tek bir profilde birleştirilir; makine ikisini kesintisiz uygular. Bugün “No Touch” denince kastedilen, genellikle bu tek adımlı yöntemdir (Schwind Amaris SmartSurface, Wavelight EX-500 StreamLight gibi platformlarda).

Gerçek

No Touch gerçekte ne demek?

Tek adımlı No Touch'ın gerçek avantajları vardır — ama bunların hemen hepsi ameliyat anıyla ve ilk iyileşme dönemiyle ilgilidir:

• Epitel ayrı bir aletle kaldırılmadığı için işlem daha hızlıdır ve akıcıdır.
• Hasta ve hekim için daha konforludur; hastaya “kesme, dokunma yok” güvenini verir.
• Oluşan epitel defekti daha küçük, kenarları daha düzgün olduğu için ilk günlerdeki ağrı bir miktar daha az olabilir ve yüzey daha çabuk kapanabilir.

Bunların dışında, klasik (mekanik) PRK'ye kıyasla klinik bir üstünlüğü gösterilmiş değildir. Transepitelyal ve mekanik PRK'yi karşılaştırdığımız çalışmalarda görme ve refraksiyon sonuçları benzer bulundu ^1,2. Yani No Touch, sonuç bakımından PRK'nin ötesine geçen ayrı bir ameliyat değildir; PRK'nin bir yapılış biçimidir.

“En gelişmiş lazer” değildir. No Touch'ın bu şekilde sunulması bir pazarlama dilidir. Modern refraktif cerrahide her yöntemin öne çıkan bir yanı vardır: FemtoLASIK “bıçaksız”, SMILE “kapaksız”, transepitelyal PRK ise “dokunmadan” uygulanır. Bunların hiçbiri diğerini otomatik olarak üstün kılmaz; hangisinin doğru olduğu göze göre değişir.

Teknik

Tek adımlı yöntemin asıl sınırı: epitel kalınlığı

Tek adımlı No Touch'ın az konuşulan ama önemli bir yanı vardır. Bu yöntem, epitelin belirli bir kalınlıkta olduğunu — tipik olarak merkezde yaklaşık 55, çevrede yaklaşık 65 mikron — varsayarak çalışır. Makine epiteli göremez; kaldıracağı tabakanın kalınlığını bu ortalama değere göre hesaplar. Oysa epitel kalınlığı kişiden kişiye, hatta aynı gözün farklı bölgeleri arasında değişir ³.

Bu varsayım tutmadığında ne olur? Üç durum ortaya çıkabilir:

• Epitel varsayılandan inceyse: lazer epiteli erken bitirip stromaya beklenenden daha derin iner. Sonuçta hedeflenenden fazla düzeltme (miyopik kayma) olabilir.
• Epitel varsayılandan kalınsa: stromal düzeltmenin uygulandığı optik zon küçülür. Optik zonun daralması, gece görme sorunlarına ve etkinlik kaybına yol açabilir.
• Epitel kalın, numara çok düşük ve optik zon küçükse: lazer henüz stromaya ulaşamadan işlem bitebilir; yani düzeltmenin bir kısmı hiç yapılamaz.

Bunun bir de yön boyutu var. Epitelin en ince olduğu nokta her zaman göz bebeğinin tam merkezi değildir; kappa açısında ya da erken keratokonusta kayabilir. Epitel her yönde simetrik de olmayabilir. Astigmatta ise epitel kalınlığının yöne göre değişmesi, düzeltmede eksik ya da fazla sonuç doğurabilir. Bu ilişkiyi teorik olarak inceleyen çalışma, epitel modeline göre birkaç diyoptriye varan refraktif sapmalar hesaplamıştır ³.

Mekanik PRK'de bu belirsizlik yoktur. Epitel elle, doğrudan görülerek ve stromaya kadar temizlenerek kaldırılır; makinenin epitel kalınlığını tahmin etmesi gerekmez. Tam da bu yüzden, çok düşük numaralı gözlerde tercihim değişir — bir sonraki bölümde anlatıyorum.

İyileşme

İyileşme dönemi

PRK'nin SMILE ve LASIK karşısındaki en belirgin dezavantajı burasıdır. Epitel alındığı için, o tabaka kendini yenileyene kadar korneanın yüzeyi açık kalır.

• İlk günler. Epitel yenilenene kadar birkaç gün süren belirgin bir rahatsızlık, batma ve ışık hassasiyeti olur. Bu dönemde korneayı koruyan geçici bir kontakt lens takılır.
• Görmenin netleşmesi. SMILE ve LASIK'te görme günler içinde otururken, PRK'de haftaları bulabilir.
• Tam konfor. Bazı hastalarda gözün tümüyle rahatlaması ve görmenin son hâlini alması birkaç ayı bulabilir. Bu süre boyunca gündelik hayat diğer yöntemlere göre daha fazla etkilenir.

Bu tabloyu küçümsemeden anlatmayı önemsiyorum, çünkü hastaların bir kısmı “lazer” denince hepsinin aynı hızda iyileştiğini sanıyor. PRK'de durum farklıdır.

Risk

Haze riski

Haze, korneanın iyileşmesi sırasında yüzeyin altında gelişebilen bir bulanıklaşmadır ve görmeyi etkileyebilir. PRK'yi diğer iki yöntemden ayıran ve beni temkinli kılan asıl neden budur.

En zor yanı, öngörülemez olmasıdır. Haze herkeste gelişmez; ama kimde gelişeceğini önceden kesin olarak söylemek mümkün değildir. Bazı etkenler riski artırır:

• UV ışığına (güneş) maruziyet
• Genç yaş
• Yüksek numara (fazla düzeltme)
• Ameliyatta mitomisin-C (MMC) kullanılmaması

Ancak bu etkenlerin hiçbiri bulunmasa bile, beklenmedik bir hastada haze gelişebilir. Ve geliştiğinde tedavisi zordur. İşte bu ikisi — öngörülemezlik ve tedavinin zorluğu — PRK'yi benim için üçüncü sıraya koyan asıl sebeptir.

Bu, “PRK tehlikelidir” demek değildir; doğru hastada, doğru koşullarda güvenle uygulanan bir yöntemdir. Ama bu riski görünür kılmadan yöntemi anlatmak, hastaya haksızlık olur.

Yaklaşımım

Kendi pratiğimdeki yeri

Kendi tercih sıralamam önce SMILE, sonra LASIK, en sonda PRK şeklindedir. PRK'yi sona koymamın iki nedeni yukarıda anlattığım iyileşme döneminin zorluğu ve haze'in öngörülemezliğidir. Uygun olan hastalarda bu yüzden SMILE ya da LASIK'i tercih ediyorum.

PRK ne zaman?

PRK, yüksek numaraların yöntemi değildir. Numara arttıkça alınması gereken doku ve haze riski büyüdüğü için, yüksek numaralı gözlerde PRK'yi (ne mekanik ne transepitelyal) tercih etmiyorum. PRK'yi düşük ve orta düzeydeki numaralar için, uygun kornea yapısına sahip gözlerde düşünüyorum. Hipermetropide transepitelyal PRK kullanmıyorum.

PRK yapılacaksa: trans mı, mekanik mi?

Burada, bu sayfanın başında anlattığım epitel kalınlığı meselesi doğrudan devreye giriyor ve kararımı belirliyor:

• Çok düşük numaralarda mekanik (normal) PRK tercih ediyorum. Çünkü tek adımlı transepitelyal yöntemin epitel kalınlığına bağlı belirsizliği tam da bu gözlerde en görünür hâle gelir: kalın epitel ve küçük optik zonla birleştiğinde lazer stromaya yeterince ulaşamayabilir. Mekanik PRK'de epitel doğrudan görülerek temizlendiği için bu belirsizlik olmaz; çok düşük numarada daha öngörülebilir sonuç verir.
• Orta düzeye kadar olan numaralarda transepitelyal PRK'nin konfor avantajından yararlanılabilir. Bu aralıkta, ameliyat sırasındaki hız ve konfor avantajı öne çıkarken epitel kalınlığına bağlı sorun belirgin değildir. Karşılaştırmalı çalışmalarımızda da bu aralıkta iki yöntem sonuç bakımından benzer çıkmıştır ^1,2.

Değişmeyen kurallarım

• Daha önce lazer uygulanmış göze transepitelyal PRK yapmıyorum; bu gözlerde epitel ve yüzey yapısı değiştiği için varsayıma dayalı yöntem güvenilir değildir.
• Hipermetropide transepitelyal PRK kullanmıyorum.
• Mevsim ve UV koruması. UV ışığı haze riskini artırdığı için ameliyatı mümkünse yaz ayları dışında planlıyor ya da ameliyat sonrası UV korumasını (filtreli gözlük) şart koşuyorum.
• Bir avantaj olarak: stromal düzensizliği olan bazı gözlerde transepitelyal PRK, yüzeyi düzleştiren (maskeleyici) bir aşama olarak işe yarar; bu durumlarda yöntemi bu amaçla kullanıyorum.

Bu koşulların bir kısmında herkes için geçerli, kesinleşmiş sayısal sınırlar yoktur; bunlar benim klinik yaklaşımımı yansıtır. Hangi yöntemin size uygun olduğu, ancak kornea topografiniz, kalınlığınız ve numaranız değerlendirildikten sonra belli olur → üç yöntemi karşılaştıran karar sayfası.

Kanıt

Kendi karşılaştırmalı çalışmalarımız

Bu sayfadaki “iki yöntem sonuç bakımından benzerdir” ifadesi bir görüş değil; yazarları arasında yer aldığım karşılaştırmalı çalışmalara dayanıyor. Transepitelyal ile mekanik PRK'yi doğrudan karşılaştıran üç çalışmamız var:

• Miyopide karşılaştırma. Transepitelyal ve mekanik PRK'nin görme ve refraksiyon sonuçlarını karşılaştırdık; iki yöntem arasında klinik olarak anlamlı bir fark bulunmadı. Yüksek düzey aberasyonlar da benzerdi ¹.
• Uzun dönem karşılaştırma. Aynı iki yöntemi uzun dönemde karşılaştırdığımız çalışmada da sonuçlar benzerdi; bazı değerlerde mekanik yöntem hafifçe daha iyi eğilim gösterdi ancak fark klinik olarak belirleyici değildi ².
• Astigmatizmada üç yöntemin karşılaştırması. Astigmatizma düzeltilen 50 hastanın 89 gözünde üç uygulamayı karşılaştırdık: mitomisin-C kullanılmayan PRK, mitomisin-C kullanılan PRK ve transepitelyal PRK. Etkinlik, güvenlik ve öngörülebilirlik bakımından üçü de benzer sonuç verdi ⁶.

Bu bulgular, transepitelyal PRK'nin mekanik PRK'ye kıyasla bir “üstünlüğü” olmadığını, farkın esas olarak ameliyat anındaki konforda olduğunu gösteriyor — bu sayfanın ana mesajı da budur.

Mitomisin-C üzerine dürüst bir not. Aynı seride, mitomisin-C kullanılan ve kullanılmayan gruplar arasında haze sıklığı bakımından anlamlı bir fark çıkmadı ⁶. Bu bulguyu saklamak yerine açıklamak gerekir, çünkü yanlış okunmaya çok açıktır.

Belirgin haze zaten çok seyrek görülen bir sorundur. Bu kadar seyrek bir durumda, birkaç düzine gözden oluşan bir grupta iki yöntem arasında fark çıkması matematiksel olarak beklenmez — fark olmadığı için değil, farkı gösterecek kadar olgu olmadığı için. Böyle bir sonuç “mitomisin-C gereksizmiş” anlamına gelmez; “bu seride bu soruyu cevaplayamayız” anlamına gelir.

Mitomisin-C'yi emniyet kemeri gibi düşünüyorum. Yolculukların çok büyük bölümü kemer olmadan da kazasız biter; kemeri, binde bir olan durum için takarız. Haze da öyledir: gelişmesi seyrektir, ama geliştiğinde tedavisi zordur ve kimde gelişeceğini önceden bilemeyiz. Bu nedenle kararı “çoğu hastada gerekmiyor” diye değil, o bir hastayı düşünerek veriyorum.

Keratokonusta ayrı bir kullanım. Transepitelyal PRK'yi bağımsız bir görme düzeltme yöntemi olarak değil, keratokonusta topografik kılavuzlu biçimde ve çapraz bağlama ile birlikte, korneayı düzenleyen bir aşama olarak da kullandık; 46 gözün iki yıllık sonuçlarını yayımladık ⁴. Bu seride yalnızca erken evre keratokonus vardı ve alınan doku 50 mikronun altında tutuldu; hiçbir gözde ilerleme ya da iki sıra görme kaybı olmadı. Bu uygulamanın ayrıntısı için → kornea çapraz bağlama sayfası.

Yayınların tam listesi ve bağlantıları için → Yayınlar sayfası.

Uygunluk

Kimlere uygundur, kimlere değildir?

PRK'nin öne çıktığı durumlar — bu gözlerde diğer yöntemlere göre tercih edilebilir ⁵:

• Kornea kalınlığının sınırda olduğu, en az doku gerektiren yöntemin arandığı gözler
• Epitelin korneaya zayıf tutunduğu ya da tekrarlayan erozyon öyküsü bulunan gözler
• Mesleği ya da sporu nedeniyle göze darbe riski yüksek olan ve kapaksız yöntem gereken kişiler (SMILE de bu grupta bir seçenektir)

Uygun olmayan durumlar — bunlar bütün lazer yöntemleri için geçerlidir ⁵:

• Keratokonus, başka bir kornea ektazisi veya ektazi şüphesi → keratokonus tedavisi
• Kornea topografisinin düzensiz olması
• Numaranın kararlı olmaması
• Kontrol altında olmayan göz yüzeyi hastalığı, otoimmün hastalık, aktif enfeksiyon
• Gebelik ve emzirme dönemi

Ben uygun muyum sorusunun tam yanıtı için → uygunluk değerlendirmesi sayfası.

Sorular

Sık sorulan sorular

Randevu

Randevu ve değerlendirme

Size PRK mı, SMILE mı, LASIK mi uygun; PRK ise mekanik mi transepitelyal mi — bu karar ancak kornea topografiniz, kalınlığınız ve numaranız değerlendirildikten sonra verilir.

Medicana Hastanesi Göz Hastalıkları Kliniği · 1. Kısım Mah. Rauf Orbay Cd. No:2/1, 34158 Bakırköy / İstanbul