LASIK Göz AmeliyatıKapaklı yöntem: bugün hangi gözde doğru seçim?

LASIK'te iki aşama vardır. Önce korneanın ön yüzünde ince bir kapak (flep) oluşturulur ve bir menteşe bırakılarak kaldırılır. Ardından altta kalan dokuya excimer lazer uygulanarak korneanın kırıcılığı değiştirilir ve kapak yerine yatırılır. Dikiş gerekmez; kapak kesildiği yere aynı pozisyonda yapışır.

Bu iki aşamalı yapı, LASIK'in hem en güçlü hem de en tartışmalı yanını aynı anda açıklar. Korneanın en dış tabakası olan epitel bütünüyle yerinde kaldığı için iyileşme çok hızlıdır ve ameliyat sonrası ağrı hemen hiç olmaz. Buna karşılık korneada kalıcı bir iz kalır. Kapak yerine yatırılıp yapışsa bile kesildiği yer ortadan kalkmaz: çevresini dolaşan kesi hattı ve kapağın altında kalan birleşme yüzeyi ömür boyu orada durur. Kornea bir daha hiç kesilmemiş, tek parça bir doku hâline dönmez.

Bunun üç somut sonucu var ve sayfanın geri kalanı büyük ölçüde bu üçünü açıyor:

• Kapak yerinden oynayabilir. Kenarı ameliyat öncesindeki sağlamlığına dönmediği için, yıllar sonra bile göze gelen sert bir darbe kapağı yerinden ayırabilir.
• Kapak yapısal desteğini yitirir. Kapak anatomik olarak eski yerinde durur, ama korneanın yükünü taşımaya artık katkı vermez; biyomekanik açıdan o doku alınmış gibi davranır. Sonuçta gözden, numaranın düzeltilmesi için gerçekten gereken miktardan daha fazla taşıyıcı doku eksilmiş olur.
• Kesi hattına ve birleşme yüzeyine özgü sorunlar görülebilir. Kapağın kenarından epitel hücrelerinin içeri ilerlemesi ya da kapakta kırışma gibi durumlar yalnızca kapaklı yöntemde karşımıza çıkar.

“FemtoLASIK”, “bıçaksız LASIK” gibi adlar ayrı bir ameliyat değildir. Hepsi LASIK'tir; aradaki fark, kapağın nasıl oluşturulduğudur.

Temel ayrım

Kapak (flep) neden belirleyici?

---

Lazer yöntemleri arasındaki bütün farkların çıkış noktası, korneanın en dış tabakasına ne yapıldığıdır. Yüzey lazerinde epitel alınır ve yenilenmesi beklenir. SMILE'da epitel yerinde kalır, doku küçük bir kesiden çıkarılır. LASIK'te ise epitel, kaldırılıp geri yatırılan bir kapağın parçası olarak yerinde kalır.

Kazanç tarafı — asıl karşılaştırma yüzey lazeriyledir (PRK veya transepitelyal PRK / No Touch). LASIK'te epitel yerinde kaldığı için ameliyattan sonra neredeyse hiç ağrı olmaz ve görme hızla düzelir; hastaların önemli bir bölümü ertesi gün günlük hayatına döner. Yüzey lazerinde ise epitel alınır ve yenilenmesi beklenir: birkaç gün süren belirgin bir rahatsızlık olur, görmenin netleşmesi haftaları bulur. LASIK'in yıllardır en çok tercih edilen yöntem olmasının başlıca sebebi işte bu farktır.

SMILE'a karşı ise böyle bir kazanç yok. SMILE'da da epitel yerinde kalır; iki yöntem arasındaki iyileşme farkı hastanın çoğu zaman ayırt edemeyeceği kadar küçüktür. Bu nedenle hız, benim sıralamamda LASIK'i SMILE'ın önüne geçiren bir etken değil. Sıralamanın gerekçelerini SMILE sayfasında ayrıntısıyla anlattım.

Bir de ters yönde çalışan bir gerçek var: göz kuruluğu. Kapak oluşturulurken korneanın duyu sinirleri diğer yöntemlere göre daha geniş bir alanda kesilir. Bu nedenle göz kuruluğu olan bir hastada LASIK, üç yöntem arasında en az tercih ettiğim seçenektir — burada yüzey lazeri bile LASIK'in önüne geçebilir.

Bedel tarafı. Kapağın kenarı, ameliyat öncesindeki bütünlüğüne hiçbir zaman tam olarak dönmez. Daha önemlisi, kapak yerine yatırıldıktan sonra korneanın yükünü taşımaya katkı vermez: yerli yerinde durmasına rağmen biyomekanik olarak o doku alınmış gibidir. Gözü ayakta tutan, kapağın altında kalan dokudur.

Bunun anlamı şudur: numaranın düzeltilmesi için gereken dokuya ek olarak, kapak kalınlığı kadar taşıyıcı doku daha devre dışı kalır. Yani hesap, yalnızca lazerle alınan dokuyla sınırlı değildir.

Bunun pratik karşılığı, ameliyattan sonra geriye kalması gereken en az doku miktarında görülür. Bu eşik LASIK'te, kapak oluşturulmayan lentikül çıkarma yöntemine (SMILE) göre bir miktar daha yüksektir ¹². Yani kalınlığı sınıra yaklaşmış bazı gözlerde SMILE hesaba sığarken LASIK sığmayabilir.

Bu farkı doğru yerine oturtmak gerekir. SMILE'da kapak oluşturulmadığı için korneanın taşıyıcı yapısı daha çok korunur; bunu biliyoruz. Bilmediğimiz şey, bu korunmanın ektazi gelişimi bakımından gerçekten fark yaratacak büyüklükte olup olmadığıdır — bugünkü literatür böyle bir farkı desteklemiyor. Dolayısıyla ektazi riski nedeniyle LASIK'in uygun görülmediği bir göze SMILE da yapılmamalıdır. Ektazi riskini belirleyen asıl etken uygulanan yöntem değil, ameliyat öncesi kornea topografisidir ⁹.

Kapak oluşturmanın ektaziden bağımsız, kendine özgü riskleri de vardır: kapağın darbeyle yerinden oynaması ve kesi hattına özgü sorunlar — epitel hücrelerinin kenardan içeri ilerlemesi ya da kapakta kırışma. SMILE'da kapak oluşturulmadığı için bu risklerin hiçbiri yoktur.

Öte yandan SMILE, cerrahi olarak daha fazla deneyim gerektiren bir işlemdir. Yani iki yöntem arasındaki seçim tek bir üstünlükle değil, bu dengelerin toplamıyla yapılır.

LASIK'in doğru seçilmiş bir gözde son derece güvenilir olduğunu ve dünyada en çok verisi bulunan yöntem olduğunu da eklemek gerekir. Kapağın anlamı şudur: hasta seçimi LASIK'te biraz daha dar bir alanda yapılır.

Cihazlar

Kapak nasıl oluşturulur: femtosaniye lazer mi, mikrokeratom mu?

---

Kapağı oluşturmanın iki yolu vardır ve bu, hastaların en çok karıştırdığı konudur.

Mekanik mikrokeratom, bir vakum halkası yardımıyla göze tutunan ve titreşen bir bıçakla korneada lameller bir kesi yapan cihazdır. Kökeni 1940'lı yıllara uzanır; motorlu otomatik modellerle birlikte düzgün yüzeyli kapak oluşturmak mümkün hâle gelmiştir ¹.

Femtosaniye lazer ise kapağı bıçak kullanmadan, doku içinde odaklanan çok kısa lazer atımlarıyla oluşturur. Kapağın kalınlığı ve çapı daha öngörülebilir olur; bu nedenle kullanımı yıllar içinde giderek artmış ve mikrokeratomların yerini büyük ölçüde almıştır ¹.

Bu iki yöntemi ve komplikasyonlarını ele alan derlemenin yazarları arasındayım ¹. Mikrokeratomun bugün için tek meşru yeri şudur: korneanın saydamlığı bozulduğu için femtosaniye lazerin kesi yapamadığı gözlerde hâlâ gerekli olabilir ¹. Bunun dışında rutin kullanımına karşıyım.

Kendi tercihim femtosaniye lazerdir. Gerekçem şudur: mekanik mikrokeratomla da komplikasyon oranı düşüktür, ancak ağır komplikasyonların görülme sıklığı femtosaniye lazere göre daha yüksektir ¹ — bu bakımdan femtosaniye lazerin daha güvenli olduğu literatürde açıkça ortaya konmuştur. Buna ek olarak kapak kalınlığı femtosaniye lazerde daha öngörülebilirdir; kapak beklenenden kalın çıkarsa geriye kalan taşıyıcı doku planlanandan az olur. Kapak oluşturulurken göz içi basıncındaki yükselme de mekanik sistemlerde daha belirgindir ¹.

Bunu açıkça söylemek isterim: mekanik mikrokeratomu zorunlu kılan istisnai bir durum yoksa, yalnızca maliyeti düşürmek için tercih edilmesini doğru bulmuyorum.

Yöntemler arasındaki genel seçim için → Lazer göz ameliyatı: karar adımları

Tercih

LASIK'i ne zaman tercih ediyorum?

---

Sıralamam şu: uygun olan gözlerde önce SMILE'ı düşünüyorum, sonra LASIK'i; yüzey lazerini en sona bırakıyorum. Bu sıralama LASIK'i küçümsemek değil — LASIK benim için yüzey lazerinin belirgin biçimde önündedir, çünkü iyileşmesi hem konforlu hem öngörülebilir. Aşağıdaki durumlarda ise doğrudan LASIK'i tercih ediyorum.

Hipermetropi ve hipermetropik astigmatizma

Hipermetropisi olan gözlerde LASIK, yılların birikmiş verisine sahip yöntemdir ve benim bu grupta ilk tercihimdir. Düzeltme korneanın orta bölgesini dikleştirerek yapılır ve kapaklı yöntem burada daha kararlı sonuç verir.

SMILE'ın hipermetropide kullanımı ise daha yenidir ve literatürü LASIK'inkine göre hâlâ dardır. Bu nedenle hipermetropi ve hipermetropik astigmatizmada tercihimi LASIK'ten yana kullanıyorum.

Daha önce lazer olmuş gözde ek düzeltme

Daha önce lazer uygulanmış bir gözde ek düzeltme gerekirse, lazer yöntemi olarak yalnızca LASIK ya da yüzey lazeri uygulanabilir; SMILE bu gözlerde teknik olarak mümkün değildir.

Önceden LASIK yapılmış bir gözde ise mevcut kapak kaldırılarak ek düzeltme yapılabilir — bu, LASIK'in pratik bir üstünlüğüdür. Karar yine de geriye kalan doku miktarı ve kornea topografisi değerlendirildikten sonra verilir.

Göz tembelliği olan erişkinler

Bu grubu ayrıca anmak istiyorum, çünkü çoğu hasta “nasıl olsa o göz görmüyor” diyerek başvurmuyor. Anizometropik ambliyopisi — yani iki göz arasındaki numara farkına bağlı göz tembelliği — olan erişkinlerde LASIK sonrası yalnızca gözlüksüz görme değil, gözlüklü görme keskinliği de artabilir. Bunu 57 gözlük kendi serimizde gösterdik ³; ayrıntısı aşağıdaki bölümde.

Topografisi tam kusursuz olmayan ama uygun bazı gözler

Kornea topografisinde üst tarafta belirginleşen bir diklik saptandığında birçok merkezde ameliyat doğrudan reddedilir. Oysa bu bulgu, alt tarafta görülen dikliğe göre farklı bir anlam taşır. Bu gözleri ayrıca inceledik ve sonuçlarını yayımladık ² — yine aşağıda.

Sınırlar

Hangi gözde LASIK'ten kaçınıyorum?

---

• Kornea kalınlığı sınırdaysa. Kapak kalınlığı da hesaba katıldığında geriye kalan taşıyıcı doku yetersiz kalıyorsa LASIK yapılmaz; bu gözlerde SMILE, yüzey lazeri ya da korneaya hiç dokunulmayan fakik göz içi merceği değerlendirilir.
• Kornea topografisi anormal ya da sınırdaysa. Amerikan Oftalmoloji Akademisi'nin kornea ektazileri kılavuzunda ektazi için en güçlü risk göstergesi anormal topografidir ⁹. Bu gözlerde önce topografideki bulgunun kendisi ele alınır → keratokonus sayfası.
• Göze darbe riski yüksekse. Dövüş sporları, bazı takım sporları ve doğrudan darbe ihtimali olan meslekler. Kapak kenarı ameliyat öncesi bütünlüğüne dönmediği için bu gözlerde kapak oluşturulmayan yöntemleri tercih ediyorum.
• Belirgin göz yüzeyi hastalığı ya da kuruluk varsa. Kapak oluşturulurken kornea duyu sinirleri geniş bir alanda etkilenir; zaten kuru olan bir gözde bu çok daha fazla hissedilir. Göz kuruluğu olan hastada LASIK, üç yöntem arasında en az tercih ettiğim seçenektir.

Bu dördü LASIK'e özgü sınırlardır. Bunlara ek olarak üç lazer yönteminin de ortak sınırları vardır: numaranın kararlı olmaması, gebelik ve emzirme dönemi, kontrol altına alınmamış bir sistemik hastalığın bulunması ¹⁰. Bunların bir kısmı geçicidir; koşullar değiştiğinde durum yeniden değerlendirilir.

Ölçümleriniz elinizde varsa, hangi yöntemin uygun olduğunu birlikte değerlendirebiliriz → Ben uygun muyum?

Kanıt

Kendi çalışmalarımız

---

Bu sayfadaki değerlendirmeler bir görüş beyanı değil; yazarları arasında yer aldığım çalışmalara dayanıyor.

Topografide üst diklik olan gözlerde LASIK

Kornea topografisinde üst ve alt bölge arasında belirgin fark bulunan 28 hastanın 50 gözünü LASIK sonrası ortalama otuz aya yakın izledik. Numara hedefe yaklaştı, gözlerin dörtte üçünden fazlası tam görme düzeyine ulaştı ve izlem süresince görmeyi tehdit eden bir komplikasyon ya da ektazi bulgusu görülmedi ².

Bu çalışmanın pratikteki karşılığı şudur: kornea topografisindeki her asimetri aynı anlama gelmez. Üst tarafta görülen diklik, alt tarafta görülenden farklı değerlendirilmelidir ve tek başına ameliyatı dışlamaz. Bu, başka bir merkezde “topografiniz bozuk” denerek geri çevrilmiş hastalar için önemli bir ayrımdır.

Göz tembelliği olan erişkinlerde LASIK

Daha önce tembellik tedavisi görmemiş, iki gözü arasında belirgin numara farkı bulunan 57 erişkin hastayı inceledik. LASIK sonrası altıncı ayda gözlükle düzeltilmiş görme keskinliği ortalama bir sıra arttı; gözlerin dörtte birinde iki sıra ve üzerinde artış oldu ³. Bu artış miyopisi, hipermetropisi ve karışık astigmatizması olan gruplarda benzerdi.

Yani yetişkinlikte göz tembelliği için “artık geç” demek her zaman doğru değil. Numaranın kalıcı olarak düzeltilmesi, tembel gözün gördüğü görüntünün kalitesini değiştirdiği için bir miktar kazanç sağlayabiliyor. Bunu bir vaat olarak değil, konuşulması gereken bir ihtimal olarak sunuyorum.

SMILE ile LASIK'i doğrudan karşılaştırdığımız çalışmalar

Bu iki yöntemi, aynı hastanın bir gözüne birini diğerine ötekini uygulayarak karşılaştırdık — böylece hasta kaynaklı farklar ortadan kalkıyor:

• Beş yıllık sonuçlar. Beşinci yılın sonunda gözlüksüz görmede fark yoktu; iki grupta da bütün gözler hedefin bir diyoptri içindeydi ve hiçbir gözde iki sıra ve üzerinde kayıp olmadı ⁷.
• Kornea biyomekaniği. Ölçülen değerler iki yöntemde de benzer biçimde düştü; beklenenin aksine aralarında fark çıkmadı ⁴.
• Korneadaki iyileşme yanıtı. Konfokal mikroskopla baktığımızda ilk üç ayda SMILE grubunda daha belirgin bir yanıt vardı; altıncı ayda fark kayboldu ⁵.
• Sinir liflerinin yenilenmesi. Kesilen kornea sinirlerinin yenilenme seyri iki yöntemde farklıydı ⁶.
• Gece görmesi ve kontrast. On sekiz aylık karşılaştırmada hem aydınlık hem loş ortam kontrast duyarlılığı iki gözde de ameliyat öncesine göre anlamlı değişiklik göstermedi ve yöntemler arasında fark bulunmadı ⁸.

Bu karşılaştırmayı, üç yöntemi (SMILE, femtosaniye LASIK ve yüzey ablasyonu) bir arada ele alan uluslararası bir başvuru kitabı bölümünün yazarları arasında yer aldım ¹³. Kitabın editörlerinden Prof. Walter Sekundo, SMILE yöntemini geliştirip ilk kez tanımlayan ekibin başındaki isimdir; bölüm, bu kitabın ikinci baskısında yer alıyor.

Bu ayrıntının pratikteki karşılığı şudur: refraktif cerrahide asıl belirleyici olan hangi cihazın kullanıldığı değil, hangi göze hangi yöntemin seçildiğidir — ve yazdığımız bölüm tam olarak bu seçimin dayanağı olan karşılaştırmadır. Sayfadaki tercih gerekçelerim bu zeminden çıkıyor.

Bu sonuçların toplamı şudur: Doğru seçilmiş bir gözde LASIK ile SMILE arasında beş yıllık görme ve numara sonuçları bakımından belirleyici bir fark yoktur. Fark, kapak oluşturulup oluşturulmamasında, iyileşmenin ilk haftalarındaki hızda ve gözün ilerideki yaşamında ortaya çıkar. Bu yüzden seçim “hangisi daha iyi” sorusuyla değil, “bu göze ve bu hayata hangisi uyuyor” sorusuyla yapılır.

SMILE yönteminin ayrıntısı ve iki yöntemin karşılaştırma tablosu için → SMILE göz ameliyatı sayfası · Yayınların tam listesi → Yayınlar

Riskler

LASIK'in riskleri

---

Kapağa bağlı sorunlar. Kapağın oluşturulması sırasında ya da sonrasında kırışma, kenarından epitel hücrelerinin içeri ilerlemesi, kapağın eksik ya da düzensiz oluşması gibi durumlar görülebilir ¹. Bunlar seyrektir, çoğu erken dönemde fark edilip düzeltilebilir; ancak yüzey lazerinde ve SMILE'da karşılığı olmayan bir risk grubudur.

Göz kuruluğu. Kapak oluşturulurken kornea duyu sinirleri kesildiği için ilk aylarda kuruluk hissi olabilir. Sinirlerin yenilenme seyrini SMILE ile karşılaştırarak inceledik ⁶. Bu dönem genellikle geçicidir ve damla tedavisiyle yönetilir.

Ektazi. Korneanın yıllar içinde incelip öne doğru bozulması, refraktif cerrahinin en ciddi ama en seyrek komplikasyonudur. En güçlü risk göstergesi ameliyat öncesi kornea topografisinin anormal olmasıdır ⁹.

Yöntem değiştirerek bu riskin ortadan kaldırılabileceğini düşünmek yanlıştır. Ektazi riski nedeniyle LASIK'in uygun görülmediği bir göz, diğer lazer yöntemleri için de risklidir. Riski en aza indiren şey teknoloji değil, ameliyat öncesi değerlendirmenin titizliği ve gerektiğinde ameliyattan vazgeçebilmektir.

Gece görmesinde değişiklik. İlk dönemde ışık çevresinde halka ve parlama görülebilir; çoğu hastada zamanla azalır. Karşılaştırmalı çalışmamızda kontrast duyarlılıkta anlamlı bir bozulma saptamadık ⁸.

Numaranın tam oturmaması. Hedeflenen değere tam ulaşılamayabilir. LASIK'te bu durumun ele alınması görece kolaydır; mevcut kapak kaldırılarak ek düzeltme yapılabilir.

Araştırma

LASIK ile birlikte çapraz bağlama (LASIK Xtra)

---

LASIK korneayı bir miktar zayıflattığına göre, ameliyat sırasında çapraz bağlama eklenirse ektazi riski azalır mı? Bu soruyu erken dönemde araştıran ekipler arasında yer aldım; aynı hastanın iki gözünün karşılaştırıldığı ve on iki ay izlenen pilot çalışmanın yazarlarındanım ¹¹.

Bunun bir tedavi önerisi olmadığını açıkça belirtmek isterim. Söz konusu çalışma az sayıda gözde yapılmış öncü bir araştırmadır ve aradan geçen yıllarda LASIK'e çapraz bağlama eklemek dünyada rutin uygulamaya girmedi. Bu uygulamayı kendi pratiğimde yapmıyorum. Biyomekanik açıdan sınırda olan bir gözde çözümüm, ameliyatı destekleyerek yapmak değil, o göze LASIK yapmamaktır.

Çapraz bağlamanın kendisi hakkında → Kornea çapraz bağlama · Yazarı olduğum diğer çalışmalar → Yayınlar

Sorular

Sık sorulan sorular

---

Randevu

Randevu ve değerlendirme

---

Size LASIK mi, SMILE mı, yüzey lazeri mi uygun — bu karar ancak kornea topografiniz, kalınlığınız ve numaranız değerlendirildikten sonra verilir. Başka bir merkezde “olmaz” denmiş olsa bile hangi gerekçeyle olmadığını birlikte netleştirebiliriz.

Medicana Hastanesi Göz Hastalıkları Kliniği · 1. Kısım Mah. Rauf Orbay Cd. No:2/1, 34158 Bakırköy / İstanbul